Form Pernyataan – Patuh Ansori Rahman & Rekan

Menu

HTML u tag

PERNYATAAN KONFIRMASI KEBENARAN DATA DAN SIFAT INFORMASI

No. Order/SPK

No. Penawaran

No. LKP Penugasan

Nama Penilai

Nama Pemohon

Obyek Penilaian

Alamat Obyek Penilaian

Nomor Sertipikat SHM

Nomor IMB

Peruntukan Pernyataan :

Pemberi tugas :

Alamat pemberi tugas :

Nama

No. Identitas KTP

Status

Alamat

Sertipikat sesuai nomor diatas

Ada

Tidak ada

Keterangan Sertipikat

IMB sesuai nomor diatas

Ada

Tidak ada

Keterangan IMB

Copy SPPT PBB

Ada

Tidak ada

Keterangan SPPT PBB

Copy NPWP

Ada

Tidak ada

Keterangan NPWP

Dokumen Lainnya

Ada

Tidak ada

Keterangan Dokumen Lainnya

Ditandatangani di

Tanggal

DD slash MM slash YYYY

Pembuat Pernyataan